Fragebogen

Kontaktdaten

Name der Kontaktperson

Geburtsdatum

Straße und Nummer

Stadt und Land

Telefon / Mobiltelefon

Verwandschaftsverh. zwischen dem Patienten und der Kontaktperson

Name des Patienten

Geburtsdatum

Straße und Nummer

Stadt und Land

Telefon / Mobiltelefon

Größe

Gewicht

Wohnt der Patient allein?

nein

Wohnt zusammen mit:

Pflegedienst

Erfolgt z. Zt. eine Versorgung durch den Pflegedienst

nein

Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden?

nein

Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst

Diagnosen / Beeinträchtigungen

Demenz

Diagnosen

Nachtaktiv / Schlafstörungen

Weglauftendenz

Desorientiert in eigener Wohnung

Aggressiv / Abwehrend ggü. Fremden

Desorientiert außerhalb der eigenen Wohnung

Demenz bezeichnung

Tumor / Krebserkrankungen

Tumor / Krebserkrankungen bezeichnung

Schlaganfall, Beeinträchtigungen

Schlaganfall, Beeinträchtigungen bezeichnung

Sonstige

Sonstige bezeichnung

Allergien

Allergien bezeichnung

Kommunikation möglich?

Hilfsmittel vorhanden?

Hörgerät

nein

Brille

nein

Orientierung vorhanden?

Ergänzende Informationen

Transfer Bett / Rollstuhl

selbstständig

hilft mit

komplett hilfsbedürftig

Hilfsmittel vorhanden?

Pflegebett

Lift

Dekubitusmatratze

Treppensteigen

selbstständig

mit Unterstützung

nicht möglich

Hilfsmittel vorhanden?

Körperpflege

Gesicht

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

komplette Unterstützung

Mundpflege / Zahnprothese

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

komplette Unterstützung

Oberkörper

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

komplette Unterstützung

Gesäß / Beine

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

komplette Unterstützung

Intimpflege

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

komplette Unterstützung

Haare kämmen / waschen

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

komplette Unterstützung

Rasieren

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

komplette Unterstützung

Handpflege

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

komplette Unterstützung

Fußpflege

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

komplette Unterstützung

Urinkontrolle

kontinent

teilweise inkontinent (z.B. nachts)

hilfsbedürftig beim Wechsel der Inkontinenzartikel

inkontinent

Stuhlkontrolle

kontinent

teilweise inkontinent (z.B. nachts)

inkontinent

Hilfsmittel vorhanden?

Bettpfanne

Inkontinenzhosen

Anus Praeter

Stuhlkontrolle

An / Auskleiden

selbstständig

braucht Hilfe

komplett hilfsbedürftig

Essen / Trinken

selbstständig

braucht Hilfe z. B. beim Schneiden

komplett hilfsbedürftig

Diät

kein

Welche Diät

Ein / Durchschlafen

keine Probleme

sporadisch

Schlaf / Wachrhythmus gestört

Ergänzende Informationen

Muss die Betreuungskraft dem Patienten nachts Hilfestellung leisten?

nein

Falls ja, wie oft?

Falls ja, warum?

Wechseln des Inkontinenzmaterials

Wechseln der Bettwäsche und Umziehen des Patienten aufgrund von starken Schweißausbrüchen

Dem Patienten ein Glas Wasser reichen

Patient ist nachtaktiv und muss in sein Bett zurückgeführt werden

Sonstiges

Andere Gründe

Bekommt er/sie Schlafmittel?

nein

Aktuelle Therapien

kein

Krankengymnastik

Logopädie

sonstige

Beschreibung der Therapie

Wie ist der Patient von Wesen und Charakter? (kurze Beschreibung)(Hobbys, Tagesablauf, Rituale (Aufstehen, Zubettgehen), Sonstiges, Individuelle Hilfestellung)

Anforderung und Rahmenbedingungen an die Betreuungskräfte

Geschlecht

Frau

Mann

Egal

Sprachkenntnisse

gut (versteht alles und kann sich gut ausdrücken, teilweise mit Akzent und grammatikalischen Fehlern)

befriedigend (versteht Dinge des täglichen Lebens gut und kann sich hierzu ausdrücken, viele grammatikalische Fehler)

ausreichend (versteht eingeschränkt und erst nach einiger Übung vor Ort alltägliche Dinge, kann sich nur begrenzt ausdrücken)

Welche Erwartungen und Vorstellungen stellen Sie an unsere Mitarbeiter(in)? (Charakter, Eigenschaften, körperliche Belastbarkeit)

Rahmenbedinungen

Wohnsituation

Einfamilienhaus

Mehrfamilienhaus

Wohnung

Anmerkungen

Arbeitspensum und Freizeitregelung

Freizeitregelung

2 Stunden pro Tag und ein Tag pro Woche

2 Stunden pro Tag und zwei halbe Tage pro Woche

Dauer des Einsatzes

1 - 2 Monate

3 - 6 Monate

dauerhaft

Geplanter Beginn des Einsatzes

Zusätzliche Voraussetzungen

Haustiere

kein

Welche Haustiere

Kochen / Essensvorbereitung

immer

gelegentlich

nein

Waschen

immer

gelegentlich

nein

Bügeln

immer

gelegentlich

nein

Begleitung bei Arztbesuchen

immer

gelegentlich

nein

Gibt es eine Haushaltshilfe

nein

Wenn ja, wie oft kommt sie zum Einsatz?

Welche weitere Hilfe / Hilfen benötigt der Patient im Haushalt?

Was ist Ihnen außerdem noch wichtig?

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